1、急性心肌梗死合并休克時禁用( )。
A.間羥胺
B.多巴胺
C.去甲腎上腺素
D.異丙基腎上腺素
E.硝普鈉，多巴胺
第1題
【答案】：D
【考點】考點14：急性心肌梗死的治療措施;
【解析】：
治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。
1.監(jiān)護和一般治療
對明確或懷疑AMI診斷的病人應立即收入冠心病監(jiān)護病房(CCU)。
(1)休息：急性期臥床休息1周，保持環(huán)境安靜。減少刺激，解除焦慮。
(2)吸氧：最初幾日間斷或持續(xù)通過鼻管或面罩吸氧。
(3)監(jiān)測：進行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測，必要時監(jiān)測肺毛細血管壓和中心靜脈壓。
(4)護理：心理、生活、飲食、活動等的護理與指導。
(5)建立靜脈通路。
(6)立即嚼服阿司匹林150～300mg。
2.解除疼痛
(1)嗎啡5～10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，注意呼吸功能的抑制。
(2)疼痛較輕者可以使用罌粟堿或可待因，或安定(地西泮)10mg肌內(nèi)注射。
(3)試用硝酸酯類藥物含服或靜脈滴注(用法見心力衰竭治療)。④心肌再灌注治療。
3.再灌注心肌
本方法是一種使閉塞血管恢復再通、心肌得到再灌注的積極治療措施，又稱早期血運重建，可以縮小梗死范圍，降低死亡率，改善預后。
(1)介入治療(PCI)
?、僦苯覲TCA：如有條件可作為首選治療。適應證：ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯的心肌梗死;心肌梗死并發(fā)心源性休克;適合再灌注治療而有溶栓禁忌證;無ST段抬高的心肌梗死，但狹窄嚴重，血流≤TIMIⅡ級;發(fā)病12小時以上者不宜行該治療。
?、谥Ъ苤萌胄g：可以對PTCA的患者實行該方法;。
?、垩a救性PCI：溶栓后仍然胸痛，ST段未降低，造影顯示血流≤TIMIⅡ級，宜實行補救性PCI。
?、苋芩ㄖ委熢偻ㄕ叩腜CI：溶栓成功，可在7～10天后行冠狀動脈造影及PCI。
(2)溶栓治療
?、倌繕耍罕M早開通梗死相關冠狀動脈;盡可能挽救瀕死心肌，限制梗死面積，保存左室功能;降低死亡率，改善遠期預后;預防缺血或梗死再發(fā)。
?、谶m應證：心電圖至少兩個以上相鄰導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高，病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，發(fā)病<12小時，年齡<75歲;st段抬高心肌梗死患者>75歲，可以謹慎進行溶栓治療;ST段抬高心肌梗死起病12～24小時，仍然有胸痛及ST段抬高者。
?、劢勺C：近1年內(nèi)的腦血管意外;3周內(nèi)進行過大手術或嚴重外傷或分娩;2～4周有活動性內(nèi)臟出血或潰瘍病出血;2周內(nèi)穿刺過不能壓迫止血的大血管;疑有或確診有主動脈夾層;頭顱損傷或已知的顱內(nèi)腫物或動靜脈畸形;正在使用治療劑量的抗凝劑或有出血傾向者;重度未控制的高血壓(>180/110mmHg)或慢性嚴重的高血壓病史;2～4周內(nèi)有心肺復蘇史。
?、艹Ｓ玫娜芩ㄋ幬铮烘溂っ?SK);尿激酶(UK);重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。
?、萑芩ǒ熜гu價：冠狀動脈造影直接觀察;臨床再通的標準：a.開始給藥后2小時內(nèi)，缺血性胸病緩解或明顯減輕。b.開始給藥后2小時內(nèi)，心電圖相應導聯(lián)升高的ST段比用藥前下降≥50%。c.開始給藥后2～4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。d.CK-MB的峰值前移到距起病14小時以內(nèi)。但單有“a”或“c”不能判斷為再通。
4.消除心律失常
(1)一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動過速，立即用利多卡因50～100mg靜脈注射，每5～10min重復一次，至早搏消失或總量已達300mg，繼以1～3mg/min的速度靜脈滴注維持，穩(wěn)定后改用口服胺典酮。
(2)發(fā)生心室顫動時，立即采用非同步直流電除顫;室性心動過速藥物療效不滿意時也應及早用同步直流電復律。
(3)竇性心動過緩或工度和Ⅱ度工型房室傳導阻滯可用阿托品0.5～1mg肌肉或靜脈注射。
(4)Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯時，應做臨時心臟起搏治療，待傳導阻滯消失后撤除。
(5)室上性快速心律失?？捎冒返渫?、維拉帕米、美托洛爾、洋地黃類等藥物治療。
5.控制休克
(1)補充血容量：估計有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動脈楔嵌壓低者，用低分子右旋糖酐或5%～10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升>18cmH2O，肺楔嵌壓>15～18mmHg，則應停止。右心室梗死的低血壓狀態(tài)可通過擴容得以糾正。
(2)應用升壓藥：補充血容量后血壓仍不升，而肺動脈楔嵌壓和心排出量正常時，提示周圍血管張力不足，可加用多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。兩者可以合用，亦可選用多巴酚丁胺。
(3)應用血管擴張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺動脈楔嵌壓增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有紫紺時，可試用血管擴張劑如硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明，同時應嚴密監(jiān)測血壓。
(4)其他：休克的其他治療措施包括糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能，必要時應用糖皮質(zhì)激素和強心甙等。
6.治療心力衰竭
心肌梗死主要引起急性左心衰，藥物選擇以嗎啡、利尿劑為主，也可使用血管擴張劑、ACEI及多巴酚丁胺。洋地黃類藥物可能引起室性心律失常宜慎用。由于最早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是壞死心肌間質(zhì)充血、水腫引起順應性下降所致，而左心室舒張末期容量尚不增大，因此在梗死發(fā)生后24小時內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃類。有右心室梗死的病人應慎用利尿劑。
7.其他治療
(1)β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：若無禁忌證，應該早期使用，尤其是前壁心肌梗死伴交感神經(jīng)功能亢進者，可以改善其預后。地爾硫?溣欣嗨菩Ч?。
(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：有助于改善心肌重塑，降低心力衰竭發(fā)生率，降低死亡率。應該早期使用，從小劑量開始。
(3)抗凝療法：目前多用在非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死溶栓治療之后。在梗死范圍較廣，復發(fā)性梗死，或有梗死先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應用;有出血、出血傾向或出血既往史，嚴重肝腎功能不全，活動性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術而創(chuàng)口未愈者禁用。rt-PA溶栓者一般用持續(xù)肝素靜脈滴注48小時后再改用低分子肝素皮下注射2～3天，維持凝血時間在正常;的兩倍左右(試管法20～30min)。尿激酶或鏈激酶溶栓者則用低分子肝素2次/天，皮下注射3～5天。一旦發(fā)生出血，應終止治療，用等量魚精蛋白靜脈滴注。繼而口服氯吡格雷或阿司匹林。
(4)極化液療法：可以促進心肌的糖代謝，使鉀離子進入細胞內(nèi)，恢復細胞膜的極化狀態(tài)，減少心律失常發(fā)生，促使ST段回至等電線。
8.恢復期的處理：病情穩(wěn)定，可以出院。出院前宜行冠狀動脈造影檢查考慮進一步處理(介入治療或CABG)。心肌梗死恢復期患者應進行康復治療，逐步作適當?shù)捏w力活動。
9.并發(fā)癥的處理
(1)并發(fā)栓塞時，用溶栓治療和(或)抗凝治療;
(2)心室壁瘤如影響心功能或引起嚴重心律失常，宜手術切除或同時作主動脈-冠狀動脈旁路移植手術;
(3)心臟破裂和乳頭肌功能嚴重失調(diào)可考慮手術治療，但手術死亡率高;
(4)心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林，吲哚美辛等治療。
10.右心室心肌梗死的處理
右室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，在無左心衰竭的表現(xiàn)時，宜擴張血容量，直到低血壓得到糾正或肺動脈楔嵌壓達15～18mmHg。如血容量已經(jīng)得到充分補充而低血壓未能糾正可用強心劑，但不宜用利尿劑。伴有房室傳導阻滯者可予以臨時起搏。
11.非ST段抬高心肌梗死的處理：該類型心肌梗死患者的再梗死率、心絞痛再發(fā)生率和遠期病死率則較高。治療措施：
(1)不宜溶栓治療，對于情況穩(wěn)定者以抗栓、抗凝治療為主，可選用阿司匹林、氯吡格雷和肝素治療。
(2)對于癥狀仍然反復出現(xiàn)或伴心力衰竭、休克及持續(xù)低血壓者，首選介入治療。
